云浮市2023年度城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險須知

一、為什么要全家參保

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下簡稱居民醫(yī)保）是國家的一項惠民政策，以政府補助為主、個人繳費為輔的方式籌集資金，按照繳費標準、待遇水平一致的原則，為城鄉(xiāng)居民提供醫(yī)療保障。誰都不敢保證自己一輩子不生病，更不敢保證一家人一輩子不生病，所以全家人都應(yīng)該參加醫(yī)療保險，確保每個家庭成員都有醫(yī)療保障。

二、參保對象

居民醫(yī)保參保無門檻，不論城鄉(xiāng)居民身體條件好壞、年齡大小均可參保，具體對象如下：

(一)集中繳費期參保對象。本市戶籍城鄉(xiāng)居民（含新生兒，不含職工醫(yī)保參保人）；在我市就讀的各級各類學(xué)校在校學(xué)生；已辦理居住證人員(含港澳臺人員)；本市戶籍城鄉(xiāng)居民未辦理戶口遷入的配偶和未入戶子女可在集中繳費參保期內(nèi)隨戶繳費參保。

（二）中途參保對象。

1.中斷繳納職工醫(yī)療保險費的參保人。可在中斷繳費的3個月內(nèi)辦理城鄉(xiāng)居民參保繳費，從繳費到賬之日起發(fā)生的醫(yī)療費用可享受醫(yī)保待遇。當(dāng)年度中斷繳納職工醫(yī)療保險超3個月的參保人可以按規(guī)定中途繳費參加居民醫(yī)保，從繳費到賬參保次月起發(fā)生的醫(yī)療費用享受醫(yī)保待遇。

2.新遷入統(tǒng)籌區(qū)戶籍人員、中途轉(zhuǎn)入統(tǒng)籌區(qū)就讀學(xué)生、刑滿釋放人員、新服刑人員、送戒病殘吸毒人員（本地戶籍）、退役士兵。在當(dāng)年度內(nèi)可以按規(guī)定中途繳費參加居民醫(yī)保，從繳費到賬參保次月起享受醫(yī)保待遇。

3.醫(yī)療救助對象。允許中途參保，從醫(yī)保系統(tǒng)完成參保登記、做好身份標識之日起即可享受醫(yī)保待遇。

4.新生兒。本市戶籍新生兒、父母雙方或單方為本市戶籍未入戶的新生兒、父母雙方為非本市戶籍（在其新生兒出生前父母雙方或單方已參加本市基本醫(yī)療保險）未入戶的新生兒，出生6個月內(nèi)按規(guī)定繳費參加居民醫(yī)保的，從出生之日起享受相應(yīng)的居民醫(yī)保待遇。新生兒從出生到繳費參保時跨兩個居民醫(yī)保年度的，出生6個月內(nèi)繳納兩個年度的醫(yī)保費后，從出生之日起分別按兩個居民醫(yī)保年度享受相應(yīng)年度的居民醫(yī)保待遇。出生6個月后參保的新生兒從繳費參保次月起享受醫(yī)保待遇。

三、繳費標準、時間、地點及流程

1.標準。2023年度居民醫(yī)保的繳費標準為每人每年350元。

2.時間。2022年9月1日-2022年12月31日為云浮市2023年度居民醫(yī)保集中繳費參保期。（如因死亡、重復(fù)繳費、參加職工醫(yī)保、在其他統(tǒng)籌地區(qū)重復(fù)參加居民醫(yī)保而需退費的，請于2022年12月31日前申請退費。參保人在2023年1月1日居民醫(yī)保待遇享受期開始后，暫停居民醫(yī)保參保關(guān)系的，個人繳費不再退回。）

3.繳費辦法。城鄉(xiāng)居民可直接使用電子繳費渠道進行繳費。新參保、2022年度沒有參加居民醫(yī)保、已退出的救助對象或沒有查到應(yīng)征信息的城鄉(xiāng)居民帶上戶口簿、身份證等資料到戶籍所在地村（居）委會或指定受理點辦理參保繳費手續(xù)。農(nóng)村居民參保繳費可由鎮(zhèn)、村干部上門統(tǒng)一辦理，鎮(zhèn)、村干部收取現(xiàn)金后，使用電子繳費渠道當(dāng)場代繳并確認繳費成功。

4.電子繳費的具體流程。

（1）“廣東稅務(wù)”微信公眾號。

掃碼關(guān)注或通過微信查找關(guān)注“廣東稅務(wù)”→微辦稅→進入“粵稅通”小程序→登錄→城鄉(xiāng)居民社保→城鄉(xiāng)居民社保費清繳→選擇參保地“廣東省云浮市”→選擇險種“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險”→選擇繳費類型“本人繳費或代他人繳費”→輸入戶籍信息→繳費。

（2）“粵省事”小程序。

掃碼或通過微信搜索“粵省事”→登錄→稅務(wù)→城鄉(xiāng)居民社保服務(wù)→城鄉(xiāng)居民社保費清繳→選擇險種“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險”→選擇繳費類型“本人繳費或代他人繳費”→輸入戶籍信息→繳費。

“廣東稅務(wù)”公眾號    

“粵省事”小程序

5.繳費情況查詢。

（1）“廣東稅務(wù)”微信公眾號繳費情況查詢

掃碼關(guān)注或通過微信查找關(guān)注“廣東稅務(wù)”→微辦稅→進入“粵稅通”小程序→登錄→城鄉(xiāng)居民社?！青l(xiāng)居民社保費查詢→選擇參保地“廣東省云浮市”→選擇查詢類型“本人繳費、代他人繳費或錄入身份信息”→選擇險種“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險”→選擇稅款所屬期起止“2023-01-01至2023-12-31”→查詢。

（2）“粵省事”小程序繳費情況查詢

掃碼或通過微信搜索“粵省事”→登錄→稅務(wù)→城鄉(xiāng)居民社保服務(wù)→城鄉(xiāng)居民社保費查詢→選擇查詢類型“本人繳費情況查詢或代他人繳費情況查詢”→選擇險種“城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險”→選擇稅款所屬期起止“2023-01-01至2023-12-31”→查詢。

6.繳費憑證開具。

（1）“廣東稅務(wù)”微信公眾號繳費憑證開具

已通過“廣東稅務(wù)”微信公眾號進入“粵稅通”小程序繳費的，可從以下路徑【 “廣東稅務(wù)”→微辦稅→進入“粵稅通”小程序→登錄→城鄉(xiāng)居民社?！青l(xiāng)居民社保電子稅票開具→完稅證明（文書式）→選擇繳款方式“本人、他人或錄入身份信息查詢”→選擇費款所屬期起止“2023-01-01至2023-12-31”→查詢】開具繳費憑證。

（2）“粵省事”小程序繳費憑證開具

已通過“粵省事”小程序繳費的，可從以下路徑【“粵省事”→登錄→稅務(wù)→電子稅票→城鄉(xiāng)居民社保電子稅票開具→完稅證明（文書式）→選擇繳款方式“本人或他人”→選擇費款所屬期起止“2023-01-01至2023-12-31”→查詢】開具繳費憑證。

四、住院醫(yī)療費用報銷

參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)住院產(chǎn)生的符合政策范圍的醫(yī)療費用，除乙類藥先支付10%以外（不含生育保險），按以下規(guī)定報銷：

五、門診特定病種報銷

注：基本醫(yī)保門特病種當(dāng)年實際限額=限額標準÷12×當(dāng)年剩余月份

六、大病保險賠付

參加了居民醫(yī)保的人員，視為自動參加同一年度大病保險，無需另行繳費。大病保險與基本醫(yī)保同步結(jié)算，參保人不需另行申請。符合政策規(guī)定的個人自付費用，普通參保人年內(nèi)累計達到1.5萬元以上的部分，按以下規(guī)定賠付：5萬元（不含）以內(nèi)的賠付60%，5萬元（含）-10萬元（不含）的賠付65%，10萬元（含）以上的賠付70%，保險年度內(nèi)累計最高賠付限額每人每年20萬元（不含特殊困難群體）。

適當(dāng)向困難群體傾斜。特困供養(yǎng)人員（含孤兒）、嚴重精神障礙患者、重度殘疾人（一、二級）大病保險起付標準統(tǒng)一為居民醫(yī)?；鹬Ц洞龊?，符合政策規(guī)定的個人自付費用年內(nèi)累計達到3000元以上部分按80%賠付；防止返貧監(jiān)測對象、城鄉(xiāng)低保對象、低保邊緣家庭成員（即原低收入救助對象）大病保險起付標準統(tǒng)一為居民醫(yī)?；鹬Ц洞龊?，符合政策規(guī)定的個人自付費用年內(nèi)累計達到4500元以上部分按70%賠付；困難群體大病保險不設(shè)年度最高賠付限額。

七、普通門診報銷

參保人在參保地鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心），定點村衛(wèi)生站就診，以及開展家庭醫(yī)生式服務(wù)試點發(fā)生的符合政策規(guī)定的醫(yī)療費用，不設(shè)起付線，按50%支付。每一參保人每次最高支付限額25元，每一年度累計最高支付限額100元。

已辦理異地安置、異地長期居住備案的參保人，在選定的1家備案所在地一級及以下定點醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的符合就醫(yī)地政策規(guī)定的醫(yī)療費用，按參保地標準享受普通門診報銷待遇。同一醫(yī)保年度內(nèi)不能重復(fù)享受本市普通門診統(tǒng)籌待遇和異地普通門診統(tǒng)籌待遇。當(dāng)年11月至12月可到參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理變更定點登記手續(xù)且備案，于次年1月1日起享受異地普通門診統(tǒng)籌待遇。

八、醫(yī)療救助

1、特困供養(yǎng)人員（含孤兒）：個人負擔(dān)的住院醫(yī)療總費用（含政策外費用）按100%的比例救助，年度內(nèi)累計最高救助限額每人15萬元；門診治療的個人負擔(dān)醫(yī)療總費用（含政策外費用）按100%的比例救助，不設(shè)單次封頂線和年度封頂線。

2、城鄉(xiāng)低保對象、防止返貧監(jiān)測對象、低保邊緣家庭成員（即原低收入救助對象）、重度殘疾人（一、二級）、嚴重精神障礙患者、因病致貧救助對象和縣級人民政府規(guī)定的其他特殊困難人員：住院政策內(nèi)自付費用按80%的比例救助、每人每次最高救助限額8萬元、年度內(nèi)累計最高救助限額每人15萬元，救助后個人負擔(dān)的醫(yī)療總費用（含政策外費用）超過1萬元以上的部分按照50%的比例給予“二次救助”、每次救助最高不超過5000元；門診特定病種治療的醫(yī)療費，政策內(nèi)自付費用按80%的比例救助，不設(shè)單次封頂線和年度封頂線。

九、兒童重大疾病醫(yī)療費用報銷

0-14周歲兒童患白血病所有病種、先天性心臟病所有病種診治不受“三大目錄”范圍限定，醫(yī)療費用支付不設(shè)起付線，按醫(yī)療費用總額由居民醫(yī)?；鹬Ц?0%、醫(yī)療救助20%。治療申請由患者監(jiān)護人向縣級醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提出。必須選擇省有關(guān)部門公布的定點醫(yī)療機構(gòu)按臨床路徑、診療規(guī)范治療。在非省指定機構(gòu)治療或未辦理治療申請的，按普通住院結(jié)算。

十、最高報銷限額

每人每年50萬元，其中基本醫(yī)保30萬元，大病保險20萬元。

十一、醫(yī)療費用報銷流程

（一）實時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算流程。參保人在市內(nèi)或市外定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療、診治門診特定病種或普通門診，且該醫(yī)療機構(gòu)與我市醫(yī)保系統(tǒng)開通了聯(lián)網(wǎng)結(jié)算的，應(yīng)為參保人辦理聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，參保人只須支付自付部分即可，屬醫(yī)保支付部分由醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)算。

（二）實時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算須提供的資料。參保人在定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)，辦理住院登記或門診特定病種結(jié)算時，只需出示本人醫(yī)保電子憑證或社會保障卡（身份證、戶口簿）原件即可，如未辦理戶口遷入我市或未入戶人員無法提供上述資料的，需提供繳費參保發(fā)票原件，定點醫(yī)療機構(gòu)辦理入院登記和結(jié)算時，只收取上述資料（不含身份證）的復(fù)印件。當(dāng)參保人信息在醫(yī)保系統(tǒng)顯示不正常時，定點醫(yī)療機構(gòu)必須及時與該參保人所在參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)聯(lián)系確認。意外傷害住院辦理即時結(jié)算還需提供《云浮市基本醫(yī)療保險意外傷害自述承諾書》。

（三）零星報銷范圍。因交通事故、其他存在責(zé)任分成意外事故，在非實時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算定點醫(yī)療機構(gòu)住院或診治門診特定病種治療等原因不能辦理即時結(jié)算的，均可以辦理零星結(jié)算。

（四）零星報銷須提供的資料。參保人辦理醫(yī)療費用手工（零星）報銷時，須提供醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社?？?/span>[如未申領(lǐng)或未激活社?？ǖ捻毺峁艨诓尽y行存折（卡）復(fù)印件；如未入戶人員，須提供繳費參保發(fā)票（或經(jīng)醫(yī)保系統(tǒng)核實參保人身份）及銀行存折（卡）復(fù)印件]、醫(yī)院收費票據(jù)、門急診費用清單（門診費用報銷提供）或住院費用清單、診斷證明（住院費用報銷提供）。兒童重大疾病報銷還須提供《廣東省城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險參保兒童白血病和先心病治療審批表》。意外傷害報銷還須提供《云浮市基本醫(yī)療保險意外傷害自述承諾書》。首次辦理門診特定病種報銷還須提供二級或以上定點醫(yī)療機構(gòu)出具的診斷證明。

（五）零星報銷時限。所有醫(yī)療費用報銷，包括住院、住院分娩、門診特定病種、兒童重大疾病等，必須于次年3月31日前回參保地鎮(zhèn)級醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)辦理報銷，逾期不再辦理。

十二、市外定點醫(yī)療機構(gòu)

市外當(dāng)?shù)鼗踞t(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)均為我市居民醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)。

本資料未列事項以文件規(guī)定為準，國家、省、市有新規(guī)定的從其規(guī)定。

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